مفاجآت جديدة فى تحقيقات النيابة بحادث قطارى الإسكندرية ..اللجنة السباعية تُثبت: عصا خشبية لمنع عمل الفرامل الأتوماتيكية هى المتسبب الرئيسى فى قتل الركاب ..والسائق لديه 57 جزاء لتجاوزه السيمافورات خلال عمله

تقرير اللجنة السباعية حول حادث قطاري الإسكندرية

الإسكندرية – أسماء على بدر

الإثنين، 13 نوفمبر 2017 02:27 م

- 9أيام متتالية لتعطل نظام ATC فى قطار بورسعيد والسائق أهمل فى إصلاحه

- القطار 571 القادم من بورسعيد متأخر عن وصوله 57 دقيقة

- مناخ العمل لا يصلح للتركيز فى غرفة مراقبة القطارات

- أجهزة التواصل مع القطارات بدائية وتفشل فى الاتصال

- الفحص الفنى أثبت تعطل اللاسلكى الخاص بقطار بورسعيد ولم يرسل أى بلاغ

- سائق قطار القاهرة معتاد تجاوز السيمافورات والتهجم على مرؤوسيه

يواصل "اليوم السابع" لليوم الثالث على التوالى نشر تحقيقات قطارى الإسكندرية والذى تسبب فى قتل 41 مواطن وإصابة 172 لتوضح للرأى العام ملابسات الحادث .

وفى الحلقة الثالثة والأخيرة الخاصة ننشر تقرير اللجنة السباعية التى تم تشكيلها من أعضاء من النيابة العامة والرقابة الإدارية ولجنة من المهندسين العسكريين، للكشف عن أسباب وقوع الحادث واختبار الأجهزة الفنية والإلكترونية والسيمافورات وتفريغ السجلات والدفاتر والمكالمات الصوتية بين قائدى القطارات وغرفة المراقبة والبلوكات لمعرفة المتسبب فى وقوع الحادث وتقديمه للعدالة ..وإلى نص التقرير .

تقرير اللجنة السباعية

تم تشكيل اللجنة من قبل المحامى العام الأول لنيابة استئناف الإسكندرية، المؤرخ 11 أغسطس 2017 بشأن قرار المحام العام الأول لنيابة شرق الإسكندرية الكلية بتشكيل لجنة من المهندسين العسكريين المتخصصين وعضوين من هيئة الرقابة الإدارية لمعاينة حادث تصادم القطارين رقم 571 بورسعيد الإسكندرية و13 أكسبريس القاهرة الإسكندرية وفحص مدى صلاحية خطوط السكك الحديدية والإشارات الضوئية المنظمة للسير "السيمافورات" من الناحية الفنية، وفقاً للاشتراطات والمعايير المقررة لتشغيل خطوط السكك الحديدية، ومعاينة وفحص أجهزة التحكم ATC المسئول عن التحكم فى مسيرة القطارات بكل قطار وفحصهما وتحليل بياناتهما وذلك على النحو الموضح والتحقيق فى القضية رقم 7096 لسنة 2017 إدارى الرمل ثانى الرمل.

تقرير الجنة حول الحادث

كما تم استدعاء اللجنة لمأمورية تكميلية لفحص بلوكى خورشيد وأبس من حيث الأجهزة الفنية والإلكترونية المثبتة بداخل البلوكين والتى من شأنها تسيير حركة القطارات التى تمر من خلالهما ذهابا وإيابا وفحص جميع الاجهزة الفنية والإلكترونية المثبته بالإشارات الضوئية "السيمافورات" وصلاحية الأجهزة الفنية.

تقرير النيابة

كما كلفت اللجنة بفحص السجلات والدفاتر والسراكى الخاصة بالبلوكين وفحص سجلات القطارين وفحص أجهزة الاتصالات الخاصة بالقطارات 11 و13و 571.

ووصلت نتائج المعاينة بفحص غرفة المراقبة لحركة القطارات بأن يتم تسجيل الحركة على جرافيك تشغيل المراقبة المركزية وهى عبارة عن ورقة فرخ كبير مون عليها حركة القطارات من المحطات الرئيسية وحتى الوصول للمحطة النهائية ويتم استقبال بلاغات المحطات على جهاز لاسلكى متقادم ماركة زترون ويتم التسجيل يدويا ولا يوجد جهاز حاسب للتسجيل كما يستخدم جهاز محمول يعمل على دائرة خاصة بهيئة السكة الحديد كوسيلة تبادلية لتحقيق الاتصال واستقبال البلاغات.

تقرير المعاينة

وبالإطلاع على جرافيك تشغيل المراقبة المركزية والخاص بتسجيل بيانات حركة القطار رقم 11 والقطار رقم 571 والقطار رقم 13 يوم الجمعة 11 أغسطس 2017 ، تبين عدم دقة البيانات المسجلة وكذلك عدم تسجيل المرور على جميع البلوكات والاكتفاء بالتسجيل عند بعض المحطات.

وبتفريغ البيانات بالجرافيك يظهر وصول القطار رقم 11 إلى سيدى جابر الساعة 14:12 قبل ميعاد الوصول المخطط بثلاث دقائق، كما يظهر تأخر وصول القطار رقم 571 إلى محطة دمنهور الساعة 13:30 متأخرا عن ميعاد الوصول المخطط بـ 57 دقيقة وانهى مراقب الحركة تسجيله لحركة القطار 571 عند خورشيد الساعة 14:01 ، تسجيل القطار رقم 13 يظهر وصوله إلى دمنهور 13:39 متأخرا عن ميعاد وصوله المخطط لدمنهور بـ 7 دقائق وأنهى المراقب تسجيله لحركة القطار 13 عند خورشيد الساعة 14:11.

نتيجة المعاينة

كما تبين للجنة مراقبة مناخ العمل داخل مركز المراقبة لا يصلح للتركيز حيث أن الغرفة بها عدد من الموظفين يعملون على عدة أجهزة رئيسية لا سلكية لتنفيذ مهام مختلفة هذا بالإضافة إلى استخدام بعض الموظفين لأجهزة المحمول للاتصال بالقطارات والبلوكات فى نفس الوقت تقريباً، وعند إجراء تجربة اتصال بالقطارات فى نطاق عمل جهاز الارسال اللاسلكى لم يتحقق الاتصال بعدد أربعة قطارات فى نطاق عمل أجهزة اللاسلكى وتم تحقيق اتصال واحد فقط ناجح مع قطار موجود بالمنطقة المناورة.

كما قامت اللجنة بفحص القطار رقم 13 وتبين أن داخل الكابينة تبين أن ذراع الربط موجود فى وضع الربط المفاجىء، قائد القطار لم يستخدم صمام طوارىء تفريغ الهواء للربط المفاجىء، عجلة ربط فرامل الجرار الميكانيكية والموجودة فى منتصف كابينة التحكم وإلى جوار مقعد الوقاد يصعب تحريكها وبسؤال مسئولى السكة الحديد المرافقين للجنة أفادوا بأن العجلة تم إلغاء عملها فى كل الجرارات وانه يتم استخدام مثبت خارجى بين عجل الجرار وقضيب السكة اثناء التخزين لمنع حركة الجرار.

تقرير اللجنة

كما تبين للجنة أن ذراع التحكم فى هواء فرملة الجرار والموجود أقصى شمال كابينة التحكم غير موجودة، وتبين وجود كسر فى بعض قباقيب فرامل البوجى، وتحطم واعوجاج بعض الاسطوانات النيوماتيكية الرئيسية لتشغيل فرامل البواجى، وتلف جزر الهواء بالكابينية الخلفية رقم 1، وعند فحص حالة الكبائن لجرار القطار رقم 13 تبين أن الكابينة الأمامية يوجد تهشم فى واجهة الجرار ووجود كسر بالزجاج الأمامى وإعوجاج شبكة الجرار وعدم وجود مبين للأحمال الكهربية بلوحة المبينات وهذا خطأ جسيم بالصيانة قد يؤدى إلى عدم معرفة القائد الأحمال الزائدة نتيجة ربط بعض عربات القطار، وتم فك جهاز اللاسلكى للكابينة الأمامية لجرار رقم 13 والتحفظ عليه بمعامل الكلية الفنية العسكرية، كما تم فحص وحدة ATC ، لجرار رقم 13 وتبين أن وحدة المبين أعلى وحدة التحكم فى حالة جيدة ، وأن لوحة المفاتيح التحكم فى الحاسب الالى داخل الكبينة مكسورة معلقة بأسلاك وصندوق تسجيل البيانات بحالة جيدة ولكن مغطى بأتربة وتحكم حساسات الجهاز ، كما تبين بالفحص صحة محرك الديزل.

وبعد الفحص تبين أن كابينة التحكم فى إيقاف القطار الاتوماتيكية تحوي عصا خشبية من قفص خشبى بطول 42 سم معلقة داخل كابينة التحكم ومستندة على مواسير التحكم وبجوار الملف الكهرومغناطيسى المتحكم فى ربط الـ ATC فرامل القطار اتوماتيكيا وبسؤال الفنيين في السكة الحديد تبين أن العصا تستخدم لمنع قلب الملف الكهرومغناطيسى من التحرك إلى أعلى حتى يستطيع قائد القطار تجاوز السرعة المقررة على السيمافور، وبتجربة العصا الخشبية لمحاولة منع القلب مع الحركة تلاحظ وجود خلوص حوالى 1سم بين نهاية العصا ومكان التثبيت وأفاد الفنى بأن قائدى القطارات يستخدمون ورقة صغيرة من الكرتون المقوى بعد طيها أكثر من مرة لتعويض الفرق وتم التحفظ على العصا الخشبية والورقة الكارتونية.

كما قامت اللجنة بفحص القطار رقم 571 وبتحليل بيانات وحدة ATC للجرار رقم 3218 تبين أن الحاسب المسئول عن استقبال إشارات الملفات الأرضية للنظام ATC لا يعمل منذ 2 أغسطس وحتى وقوع الحادث وهذا يدل أن قائد القطار لا يقوم بمعاينة أنظمة القطار ولا يعمل على اصلاحها لمدة 9 أيام متتالية من قبل مسئولى الصيانة.

نتيجة المعاينة

وقامت اللجنة بفحص مزلقان الشيخ والذى تبين أن التعامل فيه يدويا ويوجد به غرفة صغيرة بحالة متواضعة وأجهزة التحذير الضوئية والصوتية تعمل بحالة جيدة ويوجد لدى العامل أعلام وكبسولات وكشافات التحذير وتليفون متصل ببلوكى أبيس وخورشيد، وتم التأكد من عمل إشارات بلوك خورشيد .

وبفحص جهاز اللاسلكى للقطار 571 بالكلية الفنية العسكرية تبين أنه كان يعمل على القناة الثالثة وهى القناة الخاصة بالتراسل لقطاع طنطا مما يعنى أن السائق لم يستخدم جهاز اللاسلكى فى نطاق قطاع الإسكندرية والتى يعمل على القناة الثانية وهذا يتفق مع تفريغ تسجيلات مركز المراقبة بالقبارى حيث تبين أن السائق لم يقم بأى اتصال بالمركز كما لم يتصل المركز به.

وبالمرور على بلوكى أبيس تبين أنه تم تدوين مرور القطار 571 الساعة 13:10 ثم اعيد كتابته على نفس البيان ليصبح مرور القطار 11 13:59، ثم تدوين وجود عطل بتراك 3 إدى الى عطل السيمافور الساعة 14:03، تم تدوين استدعاء كهربائى البلوك لعمل اللازم الساعة 14:05، وبمراجعة تسجيلات اللاسلكى تبين أن ما دون بعد الحادث لمحاولة إخفاء جريمة الاهمال وبمراجعة بيان الحالة لمحارب خالد بيومى مراقب البلوك تبين مجازاته من قبل ترك البلوك والكشط فى قيد القطارات.

جانب من التقرير

وبعد تفريغ المحادثات اللاسلكية أظهرت اللجنة نتائجها وهى عدم وجود أى محادثات بين كل من قائد القطار 571 وقائد القطار 13 من ناحية والمراقبة المركزية بالقبارى قبل وقوع الحادث، عدم تلقى أى محادثات من ملاحظ بلوك ابيس اعتبارا من الساعة 13:28 قبل الحادث، وعدم دراية ملاحظ بلوك أبيس بمرور القطار 11 حيث أنه نص بلاغه عن الحادث أفاد بتأخير القطار رقم 11 وقيام قطار بورسعيد عليه، ولم تكن هناك أى أعطال تؤدى إلى غلق السيمافور في أبيس حيث أفاد ملاحظ البلوك بأن السيمافورات مفتوحة .

وأثبتت اللجنة السباعية فى تقريرها أن عماد حلمى عباس قائد القطار رقم 13 بلغت عدد الجزاءات الموقعة عليه خلال مدة خدمته بلغت 57 جزاء منها جزاءات ناتجة عن تهجمه على رؤساءه ومراقبى الأبراج وجزاءات خاصة بتغيبه وتأخره عن العمل وإجراؤه مبادلة مع أحد قائدى القطارات دون تعليمات وتجاوزه السيمافورات.

تقرير النيابة العامة

وأثبتت اللجنة تعمده تعطيل استجابة الفرامل من خلال عصا خشبية لكى يستطيع تجاوز السرعة المقررة ، وتعمد كسر إشارات السيمافورات خلال الرحلة وتجاوز السرعة فى أكثر من إشارة وتجاهل السيمافور فى خورشيد وعدم ضبط اللاسلكى وتحقيق اتصال بغرفة المراقبة المركزية قبل بدء الرحلة .

كما أثبتت أن محارب خالد بيومى ملاحظ بلوك أبيس بلغت عدد الجزاءات الموقعة عليه طوال مدة خدمته 5 جزاءات بقيامه بترك البلوك ومحل خدمته وتعمد غلق السيمافورات وتكرار الكشط فى كشوف قيد القطارات فضلا عن قيامه بتغيير أولوية مرور القطارات دون الرجوع لرؤسائه.

لجنة سباعية للوقوف على ملابسات الحادث

كما وجهت اللجنة لقائد القطار 571 المتوقف اتهامات بأنه أخل بواجباته الوظيفية وعدم التأكد من عمل أجهزة اللاسلكى، كما وجهت اتهامات لناظر محطة القبارى ومساعدى قائد القطار بالإهمال الوظيفى.

كما وجهت اللجنة اتهامات لمدير عام ورش الجرارات بالقاهرة ورئيس الإدارة المركزية لصيانة الوحدات المتحركة بالقاهرة لإهمالهم فى صيانة أجهزة ATC الدورية ، كما تم توجيه المسئولية لرئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للسكك الحديدية سابقا وقت وقوع الحادث بعدم التأكد من مرؤسيه من كفاءة وسلامة تشغيل الوحدات المتحركة وعدم الإشراف على قيام كل من مهام نائب رئيس مجلس الإدارة للصيانة من مهام وظيفته.

تقرير اللجنة

وتظل القضية متداولة بمحكمة الجنح بالإسكندرية محل التداول وفى انتظار مرافعة النيابة فى بداية الشهر القادم ، والتى طالب هيئة الدفاع عن الضحايا بعدم اختصاص المحكمة بالقضية وأن محكمة الجنايات هى الوحيدة المختصة بالقضية نظرا لوجود عدد كبير من الضحايا طبقا للقيد و الوصف المقدم من النيابة العامة.

جانب من تقرير اللجنة

كما طلب المحامي إدخال رئيس مجلس إدارة سكك حديد مصر ووزير النقل في القضية، بصفتهم وأشخاصهم ووزير الصحة ووزير التعليم العالى بصفته المسئول الأعلى للمستشفى الاميرى الجامعى و الدكتور طارق خليفة مدير المستشفى لوجود إهمال فى التعامل مع المصابين والضحايا التى زعم الدفاع أنهم تجاوزوا الـ 75 متوفى وليس 41 فقط وفقاً لمستندات رسمية .