كيف يستفيد الموظف من مزايا تأمين المرض بقانون التأمينات الاجتماعية الجديد؟

تعد الرعاية الطبية وحماية صحة المؤمن عليهم من أهم الأغراض التى يستهدفها نظام التأمين الاجتماعى نظرا لعلاقتها المباشرة بالإنتاج القومى وحماية رأس المال البشرى، وفى هذا الإطار استهدف قانون التأمينات والمعاشات الجديد توسيع نطاق تأمين المرض.

الفئات الخاضعة والتمويل:

أفسح مشروع القانون المجال لإمكانية استفادة العديد من القطاعات المخاطبة بأحكام القانون بتأمين المرض، وتتحدد تلك الفئات والتمويل المطلوب لتغطيتها وفق الآتى:

العاملون لدى الغير:

- تحدد حصة صاحب العمل الممولة للحق في العلاج والرعاية الطبية بالنسبة لهم بواقع 3% من أجور العاملين فضلاً عن 0.25% من ذات الوعاء لأداء الحقوق المالية (تعويض الأجر ومصاريف الانتقال)، ولا يؤدى صاحب العمل في الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام النسبة المشار إليها مقابل التزامه بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للعاملين لديه.

- وتحدد حصة المؤمن عليه بالنسبة لفئة العاملين لدى الغير بواقع 1% من أجر المؤمن عليه.

أصحاب الأعمال ومن في حكمهم

العمالة غير المنتظمة

أصحاب المعاشات من الفئات سالف الإشارة إليها

شروط الانتفاع بتأمين المرض:

اشترط المشروع لانتفاع المريض بمزايا التأمين ضد المرض أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.

حالات إيقاف سريان أحكام هذا التأمين

-        مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.

-        مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

-        مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية، التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

العلاج والرعاية الطبية:

قرر المشروع حق المريض والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة في العلاج والرعاية الطبية وفقاً للاحكام الواردة بقانون نظام التأمين الصحى الشامل الصادر بالقانون رقم (2) لسنة 2018.

الحقوق المالية:

-        قرر مشروع القانون حق المؤمن عليه في الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين أداء عمله وتؤديه الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة مرضه ويقدر هذا التعويض بنسبة 75% من أجره اليومى المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يوماً ويزاد بعدها إلى مايعادل 85% من الأجر المذكور.

-        استثناءً من الأحكام المتقدمة يمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضاً يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقر حالته استقراراً يمكنه من العودة إلى مباشرة عمله أو يتبين عجزه عجزاً كاملاً.

-        يجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه عن المدة التي يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج.

-        تلتزم وحدات الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام ووحدات قطاع الأعمال العام تنفيذ هذا النص دون حاجة إلى صدور قرار رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى.

-        تستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضاً عن الأجر يعادل 75% من أجره اليومى المسدد عنه الاشتراكات تؤديه الجهة المختصة بصرف تعويضا لأجر وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون الطفل أو بقانون العمل أو بأنظمة العاملين المدنيين بالدولة أو بالقطاع العام أو بقطاع الأعمال العام بحسب الأحوال بشرط ألا تقل مدة اشتراكها في التأمين عن عشرة أشهر.

-        تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويضا لأجر بمصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التي يقيم بها وبوسائل الانتقال الخاصة متى قرر الطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية، ويصدر رئيس الهيئة بناءً على موافقة مجلس الإدارة قراراً بقواعد تنظيم الانتقال ومصاريفه.

ـ ولا تسرى أحكام تعويض الأجر ومصاريف الانتقال على أصحاب المعاشات أو المستحقين.

أحكام عامة في التأمين ضد المرض:

- لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة في هذا التأمين.

- يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً في جهات العلاج التي تحددها لهم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ووفقاً للقواعد التي قررها مشروع القانون في هذا الشأن.

-        تلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة في الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك مقابل تحصيلها مقابل خدمة مقداره خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

-        تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز .

- تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه في الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل .

إثبات حالات العجز:

-        تثبـت حالات العجز المنصوص عليها في هذا القانون بشهادة من الهيئة المعنية بالتأمين الصحى يعين بياناتها قرار من رئيس الهيئة بناء على اقتراح مجلس الإدارة.

-        ويكون للهيئة المعنية بالتأمين الصحى أن تفوض المجالس الطبية في إثبات حالات العجز.

-        حال تعارض قرار الهيئة المعنية بالتأمين الصحى مع قرار مجلس طبى آخر مختص يرفع الأمر إلى لجنة يصدر بتشكيلها وتنظيم عملها قراراً من رئيس الهيئة بالاتفاق مع رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ويكون قرارها في هذه الحالة ملزما للجانبين.