قواعد منظمة للتأمين ضد المرض وكيفية إثبات حالات العجز بقانون التأمينات.. اعرفها

نظم قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، القواعد المنظمة للتأمين ضد المرض للمؤمن عليهم المستفيدين من هذا التأمين، وكذلك آليات إثبات العجز.

وحدد القانون أحكاما عامة فى التأمين ضد المرض كالتالي:

- لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة فى هذا التأمين.

- يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً فى جهات العلاج التى تحددها لهم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ووفقاً للقواعد التى قررها مشروع القانون فى هذا الشأن.

 - تلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة فى الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك مقابل تحصيلها مقابل خدمة مقداره خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

- تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر فى تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز .

 - تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة مع بيان أيام التخلف عن العلاج أن وجدت ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل .

إثبات حالات العجز:

- تثبـت حالات العجز المنصوص عليها فى هذا القانون بشهادة من الهيئة المعنية بالتأمين الصحى يعين بياناتها قرار من رئيس الهيئة بناء على اقتراح مجلس الإدارة.

- ويكون للهيئة المعنية بالتأمين الصحى أن تفوض المجالس الطبية فى إثبات حالات العجز.

 - حال تعارض قرار الهيئة المعنية بالتأمين الصحى مع قرار مجلس طبى آخر مختص يرفع الأمر إلى لجنة يصدر بتشكيلها وتنظيم عملها قراراً من رئيس الهيئة بالاتفاق مع رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ويكون قرارها فى هذه الحالة ملزما للجانبين.