مزايا تأمين المرض للعاملين والموظفين وأصحاب المعاشات والمرأة بقانون التأمينات الاجتماعية.. تفاصيل وشروط الاشتراك وحصة صاحب العمل والمؤمن عليهم.. وقيمة التعويض للمشتركين وللمرأة فى حالة الحمل والوضع

مجلس النواب

كتب محمود حسين

الخميس، 23 ديسمبر 2021 12:30 م

أفسح قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، المجال لإمكانية استفادة العديد من القطاعات المخاطبة بأحكام القانون بتأمين المرض، ومن هذه الفئات (العاملون لدى الغير، أصحاب الأعمال ومن في حكمهم، العمالة غير المنتظمة، أصحاب المعاشات).

ونظم القانون آليات تمويل تأمين المرض للمؤمن عليهم من العاملين بالدولة والعاملين بشركات القطاع العام وقطاع الأعمال العام والقطاع الخاص والعمال وغيرهم، واشترط القانون لانتفاع المريض بمزايا التأمين ضد المرض أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة، بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.

وحدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات، نطاق سريان أحكام باب تأمين المرض، حيث نصت المادة 71، على أن تسري أحكام هذا الباب تدريجيا على المؤمن عليهم الذين يصدر بتحديدهم قرارا من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، وذلك دون الإخلال بحقوق المؤمن عليهم الذين انتفعوا بتأمين المرض وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975، وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون قواعد وإجراءات تحصيل الاشتراكات وتوريدها للهيئة بالنسبة للمؤمن عليهم من الفئات المشار إليها بالبندين ثانيا ورابعا من المادة (2) من هذا القانون.

ووفقا للمادة 72، تسري أحكام هذا الباب على فئات أصحاب المعاشات والمستحقين وفقا للقواعد والأولويات التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بعد الاتفاق مع رئيس الهيئة، وذلك دون الإخلال بحقوق فئة أصحاب المعاشات والمستحقين الذين انتفعوا بتأمين المرض وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975.

وتنص المادة 73، على أن يشترط لانتفاع المريض بمزايا هذا التأمين أن يكون مشتركا فيه لمده ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة، بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين، ويدخل في حساب هذه المدة مدد انتفاعه بمزايا العلاج التي يقدمها صاحب العمل على نفقته.

ونص القانون على أن يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية:

- مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.

- مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

- مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية، التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

وقرر القانون حق المريض والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة في العلاج والرعاية الطبية، وفقاً للأحكام الواردة بقانون نظام التأمين الصحى الشامل الصادر بالقانون رقم (2) لسنة 2018.

كما قرر القانون حق المؤمن عليه في الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين أداء عمله، وتؤديه الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة مرضه، ويقدر هذا التعويض بنسبة 75% من أجره اليومى المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يوماً، ويزاد بعدها إلى ما يعادل 85% من الأجر المذكور.

واستثناءً من الأحكام المتقدمة يمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضاً يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقر حالته استقراراً يمكنه من العودة إلى مباشرة عمله، أو يتبين عجزه عجزاً كاملاً.

ويجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه عن المدة التي يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج، وتلتزم وحدات الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام ووحدات قطاع الأعمال العام تنفيذ هذا النص دون حاجة إلى صدور قرار رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى.

وتستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضاً عن الأجر يعادل 75% من أجرها اليومى المسدد عنه الاشتراكات تؤديه الجهة المختصة بصرف تعويضا لأجر وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون الطفل أو بقانون العمل أو بأنظمة العاملين المدنيين بالدولة أو بالقطاع العام أو بقطاع الأعمال العام بحسب الأحوال بشرط ألا تقل مدة اشتراكها في التأمين عن عشرة أشهر.

وتتحمل الجهة المختصة بصرف تعويضا لأجر بمصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التي يقيم بها وبوسائل الانتقال الخاصة متى قرر الطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية، ويصدر رئيس الهيئة بناءً على موافقة مجلس الإدارة قراراً بقواعد تنظيم الانتقال ومصاريفه.

أحكام عامة في التأمين ضد المرض:

لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة في هذا التأمين.

ويكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً في جهات العلاج التي تحددها لهم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ووفقاً للقواعد التي قررها مشروع القانون في هذا الشأن.

وتلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة في الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك مقابل تحصيلها مقابل خدمة مقداره خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

وتلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز .

كما تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه في الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب العمل .

ووفقا للقانون، يمول تأمين المرض مما يأتى:

1- الاشتراكات الشهرية للمؤمن عليهم المشار إليهم بالمادة (2) من هذا القانون وتشمل:

أ- حصة صاحب العمل وتقدر على النحو الآتى:

(1) 3 % من أجور المؤمن عليهم المشار إليهم بالبندين (1، 2) من البند (أولاً) من المادة (2) من هذا القانون وذلك للعلاج والرعاية الطبية، وتلتزم الجهات المشار إليها بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها فى هذا الباب.

(2 ) 3.25 % من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون.

ب- حصة المؤمن عليهم وتقدر على النحو الآتى:

(1) 1 % من الأجور بالنسبة للعاملين.

(2) 4 % من فئة دخل أو أجر الاشتراك الشهرى للمؤمن عليهم من الفئات المشار إليها بالبنود ثانياً ورابعاً من المادة (2) من هذا القانون.

(3) 1 % من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

(4) 2 % من المعاش بالنسبة للمستحقين المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

وتوزع نسب إشتراكات تأمين المرض وفقًا للآتى:

- 4 % للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات.

- 0.25 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للمؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5 ) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون، ويجوز لرئيس الهيئة أن يعفى صاحب العمل من أداء هذا الاشتراك مقابل التزامه بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال.