منظومة التأمين الصحى الشامل نقلة كبيرة.. اهتمام الدولة بإعفاء البسطاء ترجمة لاهتمامها بالبعد الاجتماعى.. النهوض بالبنية التحتية لتوفير أفضل رعاية.. ولجنة دائمة من الوزارات والهيئات المعنية لتحديد "غير القادرين"

منظومة التأمين الصحى الشامل

كتب ـ هشام عبد الجليل

الأربعاء، 08 سبتمبر 2021 01:00 ص

تحظى المنظومة الصحية باهتمام كبير من قبل القيادة السياسية، ولعل منظومة التأمين الصحى الشامل التي تهدف لتحقيق تغطية صحية شاملة لكل المصريين، وتؤمن علاجهم من عمليات ورعاية وأدوية، بالإضافة لتحسين الخدمات الطبية المقدمة مع ضمان التوزيع العادل والمساواة بين المواطنين، كما تهدف إلى التغطية الصحية الشاملة لجميع المصريين، وتضمن الكفاءة والاستمرارية فى المنظومة الجديدة.

وتضمن قرار مجلس الوزراء رقم 1948 لسنة 2019، بشأن تحديد غير القادرين وضوابط إعفائهم من أعباء نظام التأمين الصحي الشامل، اشتراطات وضوابط لمزيد من التيسير على المواطنين في هذا الصدد، بداية من وضع تعريف جامع مانع لهم، بأن غير القادرين هم الفئات التى تتوافر فيها إحدى الحالات الآتية:

أولاً: الفرد أو الأسرة المتحقق بشأنهم شروط استحقاق الدعم النقدى من برنامج تكافل وكرامة والضمان الاجتماعى.

ثانيًا: الفرد أو رب الأسرة المتعطل عن العمل غير المستحق أو المستنفد لمدة استحقاق تعويض البطالة، وكذلك كل فرد من أفراد الأسرة المعالين.

ثالثًا: الفرد أو رب الأسرة من فاقدى الرعاية الأسرية القاطنين بمؤسسات الرعاية الاجتماعية والصحية وليس لهم عائل أو دخل.

رابعًا: الفرد أو رب الأسرة من ذوى الإعاقة العاجزين عن الكسب وليس لهم مصدر دخل بما لا يتعارض مع قانون حقوق الأشخاص ذوى الإعاقة المشار إليه.

خامسًا: الأفراد والأسر القاطنين فى مناطق جغرافية محددة الذين يتعرضون مؤقتًا لكارثة طبيعية أو من صنع الإنسان.

سادسًا: الفرد أو رب الأسرة الذى لا يكفى متوسط إجمالى دخله للوفاء باحتياجاته أو احتياجات الأسرة الأساسية.

ويتم تعديل معايير وعناصر الاستهداف التى تم تحديد فئات غير القادرين استنادًا إليها دوريًا على فترات لا تزيد عن ثلاث سنوات.

وتتحمل الدولة أعباء التأمين الصحى الشامل عن فئات غير القادرين المحددة بالمادة الأولى طبقًا للضوابط الآتية:

أولاً: يعتد بتصنيف وزارة التضامن الاجتماعى والبيانات المسجلة لديها لتحمل الدولة أعباء التأمين الصحى الشامل عن الفئات الواردة بالبنود (أولا، ثالثًا، ورابعًا) من المادة الأولى من هذا القرار.

ثانيًا: يعتد بالبيانات المسجلة لدى الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى لتحمل الدولة أعباء التأمين الصحى الشامل عن الفئات الواردة بالبند (ثانيًا) من المادة الأولى من هذا القرار.

ثالثًا: تحديد المناطق الجغرافية المتعرضة لكارثة طبيعية أو من صنع الإنسان بموجب قرار يصدر من مجلس الوزراء بناءً على عرض الوزير المختص بالتضامن الاجتماعى، على أن يتضمن هذا القرار الوقت الذى يعود فيه التزام الفئات الواردة بالبند (خامسًا) من المادة الأولى من هذا القرار بأعباء قانون التأمين الصحى الشامل.

رابعًا: يعتد فى تحديد متوسط إجمالى الدخل الوارد فى البند (سادسًا) من المادة الأولى من هذا القرار بما يأتى:

الحد الأدنى لإجمالى دخل الفرد أو دخل رب الأسرة، المباشر أو غير المباشر، سواء أكان مقابل العمل أو المعاش، أو إيرادًا متحققًا من الأموال والممتلكات بما فى ذلك إيرادات الثروة العقارية.

الحد الأدنى للأجر التأمينى.

الأموال المنقولة والأراضى والعقارات المملوكة للفرد أو رب الأسرة.

متوسط الاستهلاك الشهرى من الكهرباء، أو قيمة مكالمات الهاتف المحمول أو الأراضى.

إجمالى المصروفات الدراسية بالمدارس والمعاهد والجامعات الخاصة لأفراد الأسرة.

خامسًا: تراجع دوريًا بيانات المقيدين فى قوائم غير القادرين بحد أقصى عام من تاريخ التسجيل فى هذه القوائم، وتلتزم الفئات الواردة بالمادة الأولى بأعباء التأمين الصحى الشامل اعتبارًا من أول الشهر التالى لزوال صفة غير القادرين عنها.

ووفقا للقرار تشكل بالهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل لجنة دائمة يمثل بها كل من وزارتى التضامن الاجتماعى والمالية، بالإضافة إلى هيئة الرقابة الإدارية والجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء والهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل، ويصدر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل، وتختص اللجنة بتلقى ودراسة وفحص والتحقق من طلبات القيد فى قوائم غير القادرين وذلك وفقًا لمعايير وعناصر الاستهداف التى تم تحديد فئات غير القادرين استنادًا إليها.

ويجب أن يتضمن قرار تشكيل اللجنة قواعد وآليات عملها وغيرها من الإجراءات الخاصة بحصولها على البيانات اللازمة لأداء عملها، وإخطار الجهات المنوط بها تنفى قرارات اللجنة.

وللجنة أن تستعين فى أداء دورها بقواعد بيانات دعم السلع التموينية والخبز، وقواعد بيانات تكافل وكرامة عن طلبات المتقدمين للحصول على دعم برنامج تكافل وكرامة.

وتعتمد توصيات وقرارات اللجنة المنصوص عليها فى الفقرة الأولى من رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل.

ولذوى الشأن التظلم من القرارات الصادرة عن اللجنة الدائمة المنصوص عليها بالمادة الثانية من هذا القرار إلى لجان التظلمات المنصوص عليها فى المادة (60) من قانون نظام التأمين الصحى الشامل المشار إليه.