متى يقضى القانون باستبعاد مقدم الخدمة بالتأمين الصحى؟.. التفاصيل

يهدف قانون التأمين الصحى الشامل، لتقديم الخدمة الطبية اللازمة للمواطنين فى نظام تكافلى اجتماعى بمشاركة جميع أفراد المجتمع، وتضمن القانون عدد من الاختصاصات للهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، على أن تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتخضع للإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، ويكون مقرها الرئيسي بالقاهرة، ويجوز لها أن تنشئ فروعا بجميع المحافظات.

وأجاز التشريع للهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل، استبعاد أي من مقدمي الخدمة من السجلات المعدة لهذا الغرض حال ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوي الرعاية الطبية المقرر بمقتضي هذا القانون أو عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والرقابة.

وطبقا لنص القانون، تتولى الهيئة تمويل خدمات النظام عن طريق التعاقد مع مقدمي خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية التي تشملها هيئة الرعاية أو أي جهة أخرى تتعاقد مع الهيئة، وذلك وفقا لنظم التعاقد والأسعار والضوابط والإجراءات التي يقرها مجلس إدارة الهيئة ومعايير الجودة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة، وذلك دون التقيد بأحكام قوانين المناقصات والمزايدات الحكومية المعمول بها.

وفي حالة لجوء المؤمن عليه في الحالات الطارئة إلي جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة، تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات طبقا للائحة الأسعار المطبقة فى الهيئة، وتلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة المقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو بمستشفيات تلك النظم، وذلك طبقا للائحة الأسعار المطبقة بالهيئة.