16 معلومة عن تأمين المرض ومزاياه وقيمة التعويض بقانون التأمينات الاجتماعية

حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، ضوابط وشروط للاستفادة من تأمين المرض، وأفسح المجال لإمكانية استفادة العديد من القطاعات المخاطبة بأحكام القانون بتأمين المرض، ومن هذه الفئات (العاملون لدى الغير، أصحاب الأعمال ومن في حكمهم، العمالة غير المنتظمة، أصحاب المعاشات).

وترصد في السطور التالية أهم أحكام ومزايا تأمين المرض، كالتالي:

1- يشترط لانتفاع المريض بمزايا التأمين ضد المرض أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.

2- تسري أحكام هذا الباب تدريجيا على المؤمن عليهم الذين يصدر بتحديدهم قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.

3- تسري أحكام هذا الباب على فئات أصحاب المعاشات والمستحقين وفقا للقواعد والأولويات التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بعد الاتفاق مع رئيس الهيئة.

4- يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية:

- مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.

- مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

- مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية، التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

5- حق المريض والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة في العلاج والرعاية الطبية.

6 - حق المؤمن عليه في الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين أداء عمله وتؤديه الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة مرضه ويقدر هذا التعويض بنسبة 75% من أجره اليومى المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يوماً ويزاد بعدها إلى مايعادل 85% من الأجر المذكور.

7- يمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضاً يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقر حالته استقراراً يمكنه من العودة إلى مباشرة عمله أو يتبين عجزه عجزاً كاملاً.

8- يجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه عن المدة التي يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج.

9- تستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضاً عن الأجر يعادل 75% من أجرها اليومى المسدد عنه الاشتراكات تؤديه الجهة المختصة بصرف تعويضا لأجر وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون الطفل أو بقانون العمل أو بأنظمة العاملين المدنيين بالدولة أو بالقطاع العام أو بقطاع الأعمال العام بحسب الأحوال بشرط ألا تقل مدة اشتراكها في التأمين عن عشرة أشهر.

10- تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بمصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التي يقيم بها وبوسائل الانتقال الخاصة متى قرر الطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية، ويصدر رئيس الهيئة بناءً على موافقة مجلس الإدارة قراراً بقواعد تنظيم الانتقال ومصاريفه.

11- لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة في هذا التأمين.

12- يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً في جهات العلاج التي تحددها لهم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ووفقاً للقواعد التي قررها مشروع القانون في هذا الشأن.

13- تلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة في الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك مقابل تحصيلها مقابل خدمة مقداره خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

15- تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز .

16- يمول تأمين المرض مما يأتى:

- الاشتراكات الشهرية للمؤمن عليهم المشار إليهم بالمادة (2) من هذا القانون وتشمل:

أ- حصة صاحب العمل وتقدر على النحو الآتى:

(1) 3 % من أجور المؤمن عليهم المشار إليهم بالبندين (1، 2) من البند (أولاً) من المادة (2) من هذا القانون وذلك للعلاج والرعاية الطبية، وتلتزم الجهات المشار إليها بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها فى هذا الباب.

(2 ) 3.25 % من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون.

ب- حصة المؤمن عليهم وتقدر على النحو الآتى:

(1) 1 % من الأجور بالنسبة للعاملين.

(2) 4 % من فئة دخل أو أجر الاشتراك الشهرى للمؤمن عليهم من الفئات المشار إليها بالبنود ثانياً ورابعاً من المادة (2) من هذا القانون.

(3) 1 % من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

(4) 2 % من المعاش بالنسبة للمستحقين المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

وتوزع نسب إشتراكات تأمين المرض وفقًا للآتى:

- 4 % للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات.

- 0.25 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للمؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5 ) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون، ويجوز لرئيس الهيئة أن يعفى صاحب العمل من أداء هذا الاشتراك مقابل التزامه بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال.